Vriend van Bronnerhof

U wordt vriend van Hospice Bronnerhof door een jaarlijkse bijdrage.
Dit formulier wordt doorgestuurd naar de penningmeester van de Stichting Vrienden Hospice Bronnerhof.
In de maand volgend op uw aanmelding wordt dit bedrag automatisch geïnd of door u zelf overgemaakt op ons bankrekeningnummer NL94RABO0144678616.
Heeft u nog vragen, stuur een mail naar vriend@bronnerhof.nl

wf      
wf      
wf      
wf      
wf      
wf      
wf      
wf      
wf      
wf      
Indien U geen e-mail heeft, dan dit veld leeglaten.
wf      
wf      
wf      
Mag Uw naam op de website www.bronnerhof.nl als vriend vermeld worden?
wf      
In te vullen door Webmaster
wf      
Bij automatische incasso geeft u toestemming om uw bijdrage jaarlijks in de maand volgend op uw aanmelding van uw rekening af te schrijven.
wf      
Hier vult u uw IBAN nummer in bv NL12RABO0123456789.
wf      
,00
wf      
wf      
wf      
     
CAPTCHA
Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.
Beeld-CAPTCHA
Voer de tekens in die op de afbeelding worden getoond.